本会に入会をご希望の方は、規約をご了解のうえ、下記の情報または入会申込書を

事務局ＦＡＸ（０４２-３２２-２２７０）まで送信し、お申し込みください。

　　　　　　　　　　　　　　　記

 １．お申込み年月日

２．ふりがな

　　氏　名

３．住　所

４．連絡先

　　（携帯電話）
　　（自宅電話）
　　（メールアドレス）

５．卒業年　・　学部　・　学科

６．職業・勤務先等

７．学員会(同窓会)学員カードをお持ちの方は、No.

８．紹介者

　＊この情報は、本支部事務局にて厳重に管理し、本支部の連絡以外には
　使用致しません。

　お申し込みいただきましたら、事務局より
　年会費 ３,０００円(入会金なし)のお振込み先等の

　お手続き方法をご連絡いたします。